| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Vermeulen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Eugenius Emilius |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 6-6-1896 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 10. | Burgerlijke Staat (Veranderingen en hare Dagteekening): | 3-12-1915 's-Bosch |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Smid |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hofstad 38 |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 24-12-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Rotterdam |